Образец
Руководителю _______________________
(уполномоченный орган
____________________________________
в сфере социальной защиты населения)
от _________________________________
(фамилия, имя, отчество
представителя,
____________________________________
реквизиты документа, подтверждающего
полномочия)
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежемесячной доплаты к пенсии
Прошу назначить ______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя,
подопечного)
проживающему(ей) по адресу: _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
телефоны: раб. ___________________________, дом. _________________________,
ежемесячную доплату к пенсии в соответствии с законом Вологодской области
от 1 июня 2005 года N 1285-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных
категорий граждан" по категории "Лица, принимавшие участие в разминировании
на территории Вытегорского района в период войны и в послевоенные (1945 -
1951) годы".
Выплату прошу производить через:
1) организацию почтовой связи _________________________________________
2) кредитную организацию ______________________________________________
(наименование)
счет N ___________________________________________________________________.
"__"_______________ 20__ г. _______________________
(подпись заявителя)
"__"_______________ 20__ года N ______ _________________________
(дата и номер регистрации заявления) (подпись специалиста)
___________________________/__________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи специалиста,
осуществляющего сверку данных)