(в редакции приказа Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 16.10.2014 N 410)
Образец
В ____________________________________________
(наименование органа социальной защиты
населения)
______________________________________________
от ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные,
______________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего
полномочия
______________________________________________
представителя заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ОТЦАМ, ВОСПИТЫВАЮЩИМ ПЯТЬ И БОЛЕЕ ДЕТЕЙ
Прошу назначить ______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающему по адресу: __________________________________________________,
(указывается адрес фактического проживания)
сведения о регистрации по месту жительства: _______________________________
(указываются на основании
записи
___________________________________________________________________________
в паспорте или в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)
сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _______________________
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае обращения за назначением единовременного пособия по
месту пребывания)
__________________________________________________________________________,
телефоны: раб. ______________________, дом. ______________________________,
паспорт:
серия | дата выдачи | ||
номер | дата рождения | ||
кем выдан | |||
единовременное пособие отцам в связи с воспитанием без матери _____________
__________________________ детей более 1 года:
(указать количество детей)