Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая по адресу: ___________________________________________________,
сведения о месте жительства: _____________________________________________.
(указываются на основании записи в паспорте
или в документе, подтверждающем регистрацию
по месту жительства)
телефоны: раб. ________________________, дом. _____________________________
документ, удостоверяющий личность:
серия | дата выдачи | ||
номер | дата рождения | ||
кем выдан | |||
Прошу назначить ежемесячную компенсационную выплату и перечислять ее в:
___________________________________________________________________________
(номер счета и филиала Сбербанка России или индекс отделения связи)
В случае если копия свидетельства о рождении ребенка, необходимая для
назначения ежемесячной компенсационной выплаты, не представлена заявителем,
для направления соответствующего межведомственного запроса о предоставлении
сведений, необходимых для назначения ежемесячной компенсационной выплаты,
заявитель указывает место выдачи документа: _______________________________
__________________________________________________________________________.
"__"_________ 201_ г. _______________________
(дата заявления) (подпись заявителя)
"__"_________ 201_ года N ____________ _______________________
(дата и номер регистрации заявления) (подпись специалиста)