___________________________________________________________________________
(наименование участника государственной системы бесплатной юридической
помощи)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина)
___________________________________________________________________________
(название и реквизиты документа,
__________________________________________________________________________,
удостоверяющего личность гражданина)
проживающего по адресу ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
телефон: __________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Республики Хакасия от ________ 2012 года N ___
"Об оказании бесплатной юридической помощи в Республике Хакасия" прошу
оказать мне бесплатную юридическую помощь в виде _______________ по вопросу
(вопросам) ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложения: 1) ________________________________________________________
(документы, обосновывающие требования гражданина
об оказании бесплатной юридической помощи)
2) ________________________________________________________
3) ________________________________________________________
4) ________________________________________________________
____________________ __________________________
(дата) (подпись гражданина)