"__" ______________ 20__ г. по адресу:_________________________________
(место проведения проверки)
На основании_____________________________________________________
_____________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества, должность руководителя (зам. руководителя) органа государственного контроля (надзора), издавшего распоряжение о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
(полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки _________________________________________
Акт составлен Управлением по охране окружающей среды, природным ресурсам и чрезвычайным ситуациям Республики Адыгея .
(наименование органа государственного контроля (надзора))
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен
(заполняется при проведении выездной проверки) ______________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае если имеется), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании
проведения проверки _________________________________________________
_____________________________________________________________________
(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства)
Лицо(а), проводившее проверку __________________________________
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества, должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали:__________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки: