(в ред. приказа Минсоцполитики Удмуртской Республики от 25.05.2018 N 266)
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Минсоцполитики УР)
Заявление
о назначении ежемесячной компенсации
1. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
адрес места жительства: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
номер телефона ______________________
документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа | |||
Серия, номер (при наличии) | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения |
Получаю пенсию в __________________________________________________________
(наименование пенсионного органа)
2. Сведения о представителе _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места пребывания: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места фактического проживания: ______________________________________
___________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа | ||||
Серия, номер (при наличии) | Дата выдачи | |||
Кем выдан |
документ, подтверждающий полномочия представителя: