АКТ государственного технического осмотра машины
"___" _______________ 20__ г.
Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора _____________
(наименование
инспекции
___________________________________________________________________________
гостехнадзора, И., О., Фамилия)
проведен государственный технический осмотр машины владельца ______________
___________________________________________________________________________
(И., О., Фамилия владельца, его полный адрес)
Марка _____________________ Заводской N ____________________
Год выпуска ______________________________________________
Государственный регистрационный знак __________________________________
Двигатель N _____________ Коробка передач N ________________
Основной ведущий мост (мосты) N _______________________________________
моточасов
Наработка с начала эксплуатации _______________________________________
Состоит на учете в инспекции гостехнадзора ____________________________
(наименование инспекции)
Обнаружены технические неисправности __________________________________
___________________________________________________________________________
Эксплуатация запрещена с изъятием
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ____________________________________________________________
(исправна, неисправна)
___________________________________________________________________________
(талон о прохождении государственного технического осмотра,
регистрационный знак)
Государственный инженер-