(в редакции Приказа Министерства социального развития Пермского края от 25.04.2017 N СЭД-33-01-03-224)
АКТ комиссионного обследования условий проживания
_______________________________ "___" __________ 20__ г.
наименование населенного пункта
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения ______________________ телефон ______________________________
Адрес проживания___________________________________________________________
Социальная категория ______________________________________________________
В ходе обследования установлено следующее:
1. Состояние здоровья:
группа инвалидности _______________________________________________________
ограничение способности к: самообслуживанию _____________, самостоятельному
передвижению _____________, контролю своего поведения _____________.
2. Жилое помещение:
жилое помещение: квартира, комната, часть квартиры, жилой дом, часть жилого
дома (нужное подчеркнуть) по адресу: ______________________________________
Ф.И.О. граждан, проживающих совместно с гражданином по указанному адресу
(указать) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика жилого помещения:
кирпичное, панельное, деревянное (нужное подчеркнуть)
размер жилой площади: общая ___________________, жилая ___________________,
количество комнат _____________________________, этаж _____________________
Уровень благоустроенности жилого помещения:
Теплоснабжение: печное, центральное, газовое (нужное подчеркнуть)
Водоснабжение: холодное и горячее, холодное, колодец, колонка (нужное
подчеркнуть)