(в редакции Приказа Министерства социального развития Пермского края от 25.04.2017 N СЭД-33-01-03-224)
____________________________________
(наименование органа (поставщика
социальных услуг),
____________________________________
в который предоставляется заявление)
от ________________________________,
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) гражданина)
________________, _________________,
(дата рождения (СНИЛС гражданина)
гражданина)
___________________________________,
(реквизиты документа,
удостоверяющего личность)
____________________________________
(гражданство, сведения о месте
проживания (пребывания)
___________________________________,
на территории Российской Федерации)
___________________________________,
(контактный телефон, e-mail
(при наличии)
от _________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) представителя,
наименование государственного
органа, органа местного
самоуправления, общественного
объединения, представляющих
интересы гражданина,
____________________________________
реквизиты документа, подтверждающего
полномочия
____________________________________
представителя, реквизиты документа,
подтверждающего
____________________________________
личность представителя, адрес места
жительства, адрес нахождения
государственного органа, органа
местного самоуправления,
общественного объединения)
Заявление о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального
обслуживания _________________________________________________, оказываемые
(указывается форма социального обслуживания)
___________________________________________________________________________
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)
Нуждаюсь в социальных услугах: ________________________________________
(указываются желаемые социальные услуги
___________________________________________________________________________
и периодичность их представления)
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим
обстоятельствам: __________________________________________________________
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут
___________________________________________________________________________
ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)
Условия проживания и состав семьи: ____________________________________
(указываются условия проживания
и состав семьи)
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого
дохода получателя(ей) социальных услуг: ___________________________________
__________________________________________________________________________.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" для