Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ПРИНЯТИЮ РЕШЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ДОМУ ИНВАЛИДАМ И ГРАЖДАНАМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА (с изменениями на: 06.09.2017)

Приложение 3
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по принятию решения о предоставлении
социальных услуг в форме социального
обслуживания на дому инвалидам
и гражданам пожилого возраста

(в редакции Приказа Министерства социального развития Пермского края от 25.04.2017 N СЭД-33-01-03-224)



 ____________________________________

     (наименование органа (поставщика

     социальных услуг),

     ____________________________________

     в который предоставляется заявление)

     от ________________________________,

     (фамилия, имя, отчество

     (при наличии) гражданина)

     ________________, _________________,

     (дата рождения (СНИЛС гражданина)

     гражданина)

     ___________________________________,

     (реквизиты документа,

     удостоверяющего личность)

     ____________________________________

     (гражданство, сведения о месте

     проживания (пребывания)

     ___________________________________,

     на территории Российской Федерации)

     ___________________________________,

     (контактный телефон, e-mail

     (при наличии)

     от _________________________________

     (фамилия, имя, отчество

     (при наличии) представителя,

     наименование государственного

     органа, органа местного

     самоуправления, общественного

     объединения, представляющих

     интересы гражданина,

     ____________________________________

     реквизиты документа, подтверждающего

     полномочия

     ____________________________________

     представителя, реквизиты документа,

     подтверждающего

     ____________________________________

     личность представителя, адрес места

     жительства, адрес нахождения

     государственного органа, органа

     местного самоуправления,

     общественного объединения)

Заявление о предоставлении социальных услуг


Прошу   предоставить   мне   социальные   услуги  в  форме  социального

обслуживания _________________________________________________, оказываемые

(указывается форма социального обслуживания)

___________________________________________________________________________

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

Нуждаюсь в социальных услугах: ________________________________________

(указываются желаемые социальные услуги

___________________________________________________________________________

и периодичность их представления)

В    предоставлении    социальных    услуг    нуждаюсь   по   следующим

обстоятельствам: __________________________________________________________

(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут

___________________________________________________________________________

ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)

Условия проживания и состав семьи: ____________________________________

(указываются условия проживания

и состав семьи)

Сведения  о  доходе,  учитываемые  для  расчета величины среднедушевого

дохода получателя(ей) социальных услуг: ___________________________________

__________________________________________________________________________.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На  обработку  персональных  данных  о себе в соответствии со статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" для