Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ НА ДЕТЕЙ ИЗ МАЛОИМУЩИХ МНОГОДЕТНЫХ СЕМЕЙ

Приложение 5
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по порядку предоставления
ежемесячной денежной выплаты
на детей из малоимущих
многодетных семей

Форма

В территориальное управление
Министерства социального развития края
по _______________________ муниципальному району
(городскому округу)

ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ о назначении ежемесячной денежной выплаты


1.1. Ф.И.О.				1.2. Среднемесячный доход семьи в рублях
1.3. Количество членов семьи		1.4. Контактный телефон				1.5. ИНН
1.6. Паспорт: серия, номер __________________________________ кем и когда выдан __________________________________			1.7. Дата рождения			Число		Месяц	Год
1.8. Адрес постоянного места жительства	Индекс		Район
Город			Населенный пункт
Улица			Дом		Корпус		Квартира
Место работы, учебы
Заполнил(а) собственноручно Подпись заявителя ________________________			Дата составления			Число		Месяц	Год
Прошу перечислять пособие на __________________________________			Дата составления			Число		Месяц	Год
Указать номер счета и отделения Сберегательного банка РФ			Подпись ______________________________
Предупреждается об ответственности за недостоверность предоставленных сведений и документов. В случае возникновения изменений доходов семьи, ее состава обязуюсь в течение 15 рабочих дней письменно сообщить о них и приложить необходимые документы			Подпись ______________________________
Даю свое согласие на проверку предоставленных сведений о доходах в налоговых и других органах			Подпись ______________________________
Подпись специалиста, принявшего заявление ________________________			Дата составления			Число		Месяц	Год


Сведения о членах заявителя
1	Фамилия, имя, отчество		ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер __________________ кем и когда выдан __________________ ________________________		Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
2	Фамилия, имя, отчество		ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер __________________ кем и когда выдан __________________ ________________________		Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
3	Фамилия, имя, отчество		ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер __________________ кем и когда выдан __________________ ________________________		Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
4	Фамилия, имя, отчество		ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер __________________ кем и когда выдан __________________ ________________________		Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
5	Фамилия, имя, отчество		ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер __________________ кем и когда выдан __________________ ________________________		Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
6	Фамилия, имя, отчество		ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер __________________ кем и когда выдан __________________ ________________________		Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
Подпись заявителя _________________________________				Дата составления	Число	Месяц	Год


Сведения об имуществе
N	Наименование имущества	Собственник		Стоимость (руб.)		Доход от использования (руб.)
Ценные бумаги
1
2
3
Объекты недвижимости (помещения, здания, гаражи, земельные участки и т.д.)
1
2
Доли (акции) в хозяйственных обществах
1
2
Транспортные средства (марка, гос. номер, год выпуска)
1
2
Иное имущество, приносящее доход
1
2
		Итого:
Подпись заявителя ________________________			Дата		Число	Месяц	Год