Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ВЫДАЧЕ СПРАВКИ О НАЛИЧИИ СРЕДНЕДУШЕВОГО ДОХОДА СЕМЬИ ИЛИ ДОХОДА ОДИНОКО ПРОЖИВАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА НИЖЕ ВЕЛИЧИНЫ ПРОЖИТОЧНОГО МИНИМУМА, УСТАНОВЛЕННОГО В ПЕРМСКОМ КРАЕ

Приложение 3
к Административному регламенту
Министерства социального развития
Пермского края по предоставлению
государственной услуги по выдаче
справки о наличии среднедушевого
дохода семьи или дохода одиноко
проживающего гражданина ниже
величины прожиточного минимума,
установленного в Пермском крае

Примерная форма

В территориальный орган
Министерства социального развития Пермского края
по ______________________________ муниципальному
району (городскому округу)

ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ о выдаче справки о наличии среднедушевого дохода семьи или дохода одиноко проживающего гражданина ниже величины прожиточного минимума, установленного в Пермском крае


1.1. Ф.И.О				1.2. Среднемесячный доход семьи в рублях
1.3. Количество членов семьи		1.4. Контактный телефон			1.5. ИНН
1.6. Паспорт: Серия, номер ____________________ Кем и когда выдан ________________			1.7. Дата рождения		Число	Месяц		Год
1.8. Адрес постоянного места жительства	Индекс		Район
Город			Населенный пункт
Улица			Дом		Корпус		Квартира
Место работы, учебы
Заполнил(а) собственноручно Подпись заявителя ______________________			Дата составления		Число	Месяц		Год
Прошу перечислять пособие на___________________________			Дата составления		Число	Месяц		Год
Указать номер счета и отделения Сберегательного банка РФ			Подпись _________________________________
Предупреждается об ответственности за недостоверность предоставленных сведений и документов. В случае возникновения изменений доходов семьи, его состава обязуюсь в течение 15 рабочих дней письменно сообщить о них и приложить необходимые документы			Подпись _________________________________
Даю свое согласие на проверку предоставленных сведений о доходах в налоговых и других органах			Подпись _________________________________
Подпись специалиста, принявшего заявления_________________			Дата составления		Число	Месяц		Год


Сведения о членах семьи заявителя
1	Фамилия, имя, отчество		ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер _______________ кем и когда выдан ___________ ___________________________	Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
2	Фамилия, имя, отчество		ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер _______________ кем и когда выдан ___________ ___________________________	Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
3	Фамилия, имя, отчество		ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер _______________ кем и когда выдан ___________ ___________________________	Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
4	Фамилия, имя, отчество		ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер _______________ кем и когда выдан ___________ ___________________________	Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
5	Фамилия, имя, отчество		ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер _______________ кем и когда выдан ___________ ___________________________	Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
6	Фамилия, имя, отчество		ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер _______________ кем и когда выдан ___________ ___________________________	Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
Подпись заявителя ____________________________			Дата составления	Число	Месяц	Год


Сведения об имуществе
N	Наименование имущества	Собственник		Стоимость (руб.)		Доход от использования (руб.)
Ценные бумаги
1
2
3
Объекты недвижимости (помещения, здания, гаражи, земельные участки и т.д.)
1
2
Доли (акции) в хозяйственных обществах
1
2
Транспортные средства (марка, гос. номер, год выпуска)
1
2
Иное имущество, приносящее доход
1
2
		Итого:
Подпись заявителя __________________			Дата	число	месяц		год