ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ИСПОЛНЕНИЯ АППАРАТОМ ПРАВИТЕЛЬСТВА РЕСПУБЛИКИ КАЛМЫКИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ФУНКЦИИ ПО ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ РЕГИОНАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО НАДЗОРА В ОБЛАСТИ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ И ТЕРРИТОРИЙ ОТ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ РЕГИОНАЛЬНОГО, МЕЖМУНИЦИПАЛЬНОГО И МУНИЦИПАЛЬНОГО ХАРАКТЕРА (с изменениями на: 29.05.2017)

Приложение 5
к Административному регламенту
исполнения Аппаратом Правительства
Республики Калмыкия государственной
функции по осуществлению регионального
государственного надзора в области защиты
населения и территорий от чрезвычайных
ситуаций регионального, межмуниципального
и муниципального характера

     Рекомендуемая форма протокола

     Изображение герба Республики Калмыкия

     ПРАВИТЕЛЬСТВО РЕСПУБЛИКИ КАЛМЫКИЯ

     АППАРАТ ПРАВИТЕЛЬСТВА

     РЕСПУБЛИКИ КАЛМЫКИЯ

     358000, г. Элиста, ул. Пушкина, 18

     тел. (884722) 3-42-33, факс (884722) 3-42-43

     E-mail: ap@rk08.ru

ПРОТОКОЛ ____ об административном правонарушении

"____" ____________ 20____ г.

___________________

(место составления)

Я, ___________________________________________________________________,

(должность, фамилия и инициалы)

служебное  удостоверение  ____  выдано ____________ "___" _______ 20 __

года в присутствии ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

в   соответствии  со  статьей  28.2  Кодекса  Российской  Федерации  об

     административных правонарушениях составил настоящий протокол о том, что:

Сведения   о   лице,   в   отношении   которого   возбуждено   дело  об

административном   правонарушении   (физическом   лице,  должностном  лице,

индивидуальном предпринимателе):

1.1. Физическое лицо, должностное лицо, индивидуальный предприниматель

(нужное подчеркнуть):

Фамилия _______________________________________________________________

Имя _____________________________ Отчество ____________________________

Адрес места жительства ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место работы, должность _______________________________________________

___________________________________________________________________________

(для индивидуальных предпринимателей - номер и дата выдачи

свидетельства о государственной регистрации)

Дата рождения _______________ Место рождения __________________________

(число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность _____________________________________

___________________________________________________________________________