┌════════════════════════════════════┬════════════════════════════════════┬════
│ Свердловская область │ УДОСТОВЕРЕНИЕ N _____ │ /\
│ Герб Свердловской области │____________________________________│ │
│ │ (фамилия) │ │
│ Фото │____________________________________│ │
│ 3 x 4 см │ (имя, отчество) │ │
│ │____________________________________│ 65│
│_____________ __________________│ (наименование должности) │ мм│
│Дата выдачи Личная подпись │____________________________________│ │
│ М.П. │ │ │
│ │Должность лица, │ │
│ │выдавшего │ │
│Срок действия удостоверения │удостоверение __________ ___________│ │
│по "__" __________________ │ М.П. (подпись) (Ф.И.О.) │ \/
├════════════════════════════════════┴════════════════════════════════════┼════
│ 190 мм │
<----------------------------------------------------------------------->