Министерство транспорта и связи
Свердловской области _______________________________
(наименование
муниципального образования)
_______________________________ ____________________________________
(должность уполномоченного лица) (должность уполномоченного лица)
____________________ ___________ ____________________ ___________
(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П. М.П.
Форма