Приложение
к Порядку возмещения стоимости
затрат на прохождение первичного
медицинского освидетельствования
на наличие ВИЧ-инфекции,
туберкулеза, сифилиса, шанкройда,
хламидийной лимфогранулемы, лепры,
наркологического освидетельствования
участникам Программы по оказанию
содействия добровольному
переселению в Свердловскую область
соотечественников, проживающих
за рубежом, на 2013-2020 годы
и членам их семей
(В редакции, введенной в
действие с 10 января 2015 года
постановлением Правительства
Свердловской области
от 25 декабря 2014 года N 1191-ПП. -
См. предыдущую редакцию)
Форма
Руководителю медицинской организации
____________________________________
____________________________________
(Ф.И.О.)
от участника Программы по оказанию
содействия добровольному переселению
в Свердловскую область
соотечественников, проживающих
за рубежом, на 2013-2014 годы
____________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
____________________________________
(контактный телефон)
|
Прошу Вас возместить мне стоимость затрат на прохождение первичного
медицинского освидетельствования на наличие ВИЧ-инфекции, туберкулеза,
сифилиса, шанкройда, хламидийной лимфогранулемы, лепры, наркологического
освидетельствования мною и (или) членами моей семьи в размере __________________
(нужное подчеркнуть)
_____________________ (___________________________________) рублей.
(числом) (прописью)
Сведения об участнике Программы:
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения ________________________________________________
3. Наименование документа, удостоверяющего личность: __________________________,
серия ___________ N _______________ когда и кем выдан _________________________
__________________________________________________________________________
4. Свидетельство участника Государственной программы N ____________
когда и кем выдано ________________________________________________________
5. Место жительства: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сведения о членах семьи участника Программы:
1.1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________
1.2. Число, месяц, год рождения ______________________________________________
1.3. Наименование документа, удостоверяющего личность _________________________,
серия ________ N _____________ когда и кем выдан _____________________________
__________________________________________________________________________
1.4. Свидетельство участника Государственной программы N ______________
когда и кем выдано ________________________________________________________
1.5. Место жительства: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
2.1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________
2.2. Число, месяц, год рождения _______________________________________________
2.3. Наименование документа, удостоверяющего личность: _________________________,
серия __________ N ______________ когда и кем выдан ___________________________
__________________________________________________________________________
2.4. Свидетельство участника Государственной программы N ______________
когда и кем выдано __________________________________________________________
2.5. Место жительства: _______________________________________________________
__________________________________________________________________________
3.1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________
3.2. Число, месяц, год рождения ______________________________________________
3.3. Наименование документа, удостоверяющего личность: ________________________,
серия __________ N _________________ когда и кем выдан ________________________
__________________________________________________________________________
3.4. Свидетельство участника Государственной программы N ______________
когда и кем выдано __________________________________________________________
3.5. Место жительства: _______________________________________________________
__________________________________________________________________________ |
К настоящему заявлению прилагаю:
1) копию свидетельства участника Государственной программы по оказанию содействия в добровольном переселении в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, - на ___ листах;
2) копии документов, удостоверяющих личность участника Программы и членов его семьи, указанных в свидетельстве участника Государственной программы, - на ___ листах;
3) копии актов медицинского освидетельствования на отсутствие заболеваний, опасных для окружающих (ВИЧ-инфекции, туберкулеза, сифилиса, хламидийной лимфогранулемы, шанкройда, лепры и наркомании), участника Программы и (или) членов его семьи - на ___ листах;
4) договор на оказание платных медицинских услуг по проведению медицинского освидетельствования на наличие ВИЧ-инфекции, туберкулеза, сифилиса, шанкройда, хламидийной лимфогранулемы, лепры, наркологического освидетельствования участника Программы и (или) членов его семьи - на ___ листах;
5) документы, подтверждающие оплату участником Программы и (или) членами его семьи медицинского освидетельствования на наличие ВИЧ-инфекции, туберкулеза, сифилиса, шанкройда, хламидийной лимфогранулемы, лепры, наркологического освидетельствования (контрольно-кассовый чек, квитанция или иной бланк строгой отчетности (документ установленного образца)), - на ___ листах;
6) согласие на обработку персональных данных на ___ листах;
7) заявление о согласии на передачу персональных данных на ___ листах.
|
Денежные средства в качестве возмещения затрат на прохождение первичного медицинского освидетельствования прошу перечислить на счет участника Программы, открытый в банке или иной кредитной организации, реквизиты:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Уведомление о принятом решении о возмещении стоимости затрат на прохождение первичного медицинского освидетельствования мною и (или) членами моей семьи прошу направить по следующему адресу:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
________________________ _______________________________
(дата) (подпись) |
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"