ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативной
группой избирателей ______________________________________________
(наименование избирательного объединения)
кандидатом в депутаты по ___________________ избирательному округу
N ______ гражданина Российской Федерации ________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося _____________________________________________________,
(число, месяц, год рождения)
работающего _____________________________________________________,
(место работы, занимаемая должность)
проживающего в ___________________________________________________
(наименование населенного пункта)
NN | Фамилия, | Дата рождения | Адрес места | Серия и | Дата | Подпись |
1. | ||||||
2. |
Подписной лист удостоверяю: __________________________________
__________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер
паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
(Подпись и дата)
Уполномоченный инициативной группы избирателей: ______________
__________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта
или заменяющего его документа уполномоченного инициативной группы
избирателей)
(Подпись и дата)