ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в
депутаты__________________________________________________________
(наименование представительного органа местного
__________________________________________________________________
самоуправления муниципального образования)
по избирательному округу N __________(если выборы проводятся по
одномандатным округам)
гражданина_______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося "___"_____________19___года,
работающего_______________________________________________________
_________________________________________________________________,
(должность или род занятий)
проживающего в___________________________________________________,
(наименование населенного пункта)
выдвигающегося____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(избирателями, избирательным объединением)
N | Фамилия, имя, | Год рож- | Адрес места | Серия и | Дата | Подпись |
Подписной лист удостоверяю:__________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта
или заменяющего его документа, дата и подпись лица, собиравшего
подписи)
Кандидат__________________________________________________________
(ф.и.о., дата, подпись)