ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
_________________________________________________
(Наименование населенного пункта)
Номер регистрационного свидетельства _____________________________
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в
депутаты Курганской областной
Думы по ______________________ избирательному округу N __________,
(Наименование округа)
__________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
родившегося______________________________________________________,
(Дата рождения)
работающего______________________________________________________,
(Место работы, должность (род занятий)
проживающего ____________________________________________________.
(Место жительства)
┌══┬═════════════┬═════┬══════════┬═════════════┬═══════┬════════‰
│N │Фамилия │Год │Адрес │Серия и номер│Дата │Подпись │
│N │инициалы │рож- │места │паспорта или │подпи- │ │
│ │ │дения│жительства│заменяющего │сания │ │
│ │ │ │ │его документа│ │ │
├══┼═════════════┼═════┼══════════┼═════════════┼═══════┼════════┤
│1.│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
├══┼═════════════┼═════┼══════════┼═════════════┼═══════┼════════┤
│2.│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
└══┴═════════════┴═════┴══════════┴═════════════┴═══════┴════════…
Подписной лист
удостоверяю:______________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер
паспорта или заменяющего его документа лица, собравшего подписи)
_______________________
(Подпись и дата)
Кандидат:___________________________________
(Фамилия и инициалы)
_______________________
(Подпись и дата)