ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ
__________________________________________________________________
(наименование общественного объединения, образовавшего
инициативную группу; заполняется в соответствующем случае)
┌══════════════════════════════════════════┬═════════════════════‰
│ Номер регистрационного свидетельства │ Дата регистрации │
├══════════════════════════════════════════┼═════════════════════┤
│ │ │
└══════════════════════════════════════════┴═════════════════════…
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении
областного референдума с формулировкой вопроса (вопросов):
__________________________________________________________________
________________________________________________
┌═════┬═════════════┬══════┬═══════┬═════════════┬═══════┬═══════‰
│ NN │Фамилия, имя,│ Дата │Адрес │Серия и номер│ Дата │Подпись│
│ п/п │ отчество │рожде-│места │паспорта или │Подписи│ │
│ │ │ния │житель-│ заменяющего │ │ │
│ │ │ │ства │его документа│ │ │
├═════┼═════════════┼══════┼═══════┼═════════════┼═══════┼═══════┤
│ 1. │ │ │ │ │ │ │
├═════┼═════════════┼══════┼═══════┼═════════════┼═══════┼═══════┤
│ 2. │ │ │ │ │ │ │
├═════┼═════════════┼══════┼═══════┼═════════════┼═══════┼═══════┤
│ 10. │ │ │ │ │ │ │
└═════┴═════════════┴══════┴═══════┴═════════════┴═══════┴═══════…
Подписной лист удостоверяю: _________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия и
__________________________________________________________________
номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
__________________________________
(подпись и дата)
Уполномоченный инициативной группы:_______________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия и
__________________________________________________________________
номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного
инициативной группы)
__________________________________
(подпись и дата)