┌═══════════════════════════════════┬═════════════════════════════════════‰
│___________________________________│Предъявитель настоящего удостоверения│
│___________________________________│ имеет право на меры социальной │
│___________________________________│ поддержки, предусмотренные │
│ (наименование органа, │ пунктом ___ статьи 2 Закона │
│ выдавшего удостоверение) │ Свердловской области от 25 ноября │
│ │ 2004 года N 191-ОЗ "О социальной │
│ │ поддержке реабилитированных лиц и │
│ │ лиц, признанных пострадавшими │
│ УДОСТОВЕРЕНИЕ │ от политических репрессий, │
│ Серия Р N │ в Свердловской области" │
│ │ │
│Фамилия ___________________________│ УДОСТОВЕРЕНИЕ БЕССРОЧНОЕ │
│Имя _______________________________│ ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НА ТЕРРИТОРИИ │
│Отчество __________________________│ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ │
│ ┌══════════‰ │ │
│ │ │ │Дата выдачи │
│ │ │ │"__" _________________ 20__ года │
│ │Фото 3 x 4│ │М.П. │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │_____________________________________│
│ └══════════… М.П. │ (подпись руководителя органа, │
│ │ выдавшего удостоверение) │
│ │ │
└═══════════════════════════════════┴═════════════════════════════════════…