____________________________________________________
(наименование территориального органа Министерства
социальной политики Свердловской области)
Выплачивать пенсию за выслугу лет с "___" ________________ 20__ года.
Фамилия, имя, отчество получателя пенсии: _________________________________
___________________________________________________________________________
Место жительства получателя пенсии за выслугу лет: ________________________
___________________________________________________________________________
В размере _________________________ рублей ________________ копеек.
(сумма цифрами и прописью) (сумма цифрами)
Министр социальной политики
Свердловской области _______________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Форма