Форма Приложение N 2
к Положению о премиях
Губернатора Свердловской области
в библиотечной сфере
АНКЕТА
кандидата на соискание премии Губернатора
Свердловской области в библиотечной сфере
Свердловская область
___________________________
___________________________
(муниципальное образование)
1. Фамилия ________________________________________________________________
имя, отчество __________________________________________________________
2. Место работы ___________________________________________________________
(полное наименование учреждения, адрес,
телефон, факс, электронная почта)
3. Должность ______________________________________________________________
4. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
5. Образование ____________________________________________________________
(наименование учебного заведения, дата окончания, специальность)
6. Стаж работы в библиотечной сфере _______________________________________
7. Стаж работы в данном учреждении ________________________________________
8. Почетные звания, награды, ученая степень _______________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием даты присуждения)
___________________________________________________________________________
9. Творческая характеристика (прилагается)
10. Кандидатура _____________________________________________ рекомендована
(фамилия, имя, отчество)