Форма Приложение N 2
к Положению о премиях
Губернатора Свердловской области
в культурно-досуговой сфере
АНКЕТА
кандидата на соискание премии
Губернатора Свердловской области в культурно-досуговой сфере
Свердловская область
___________________________
___________________________
(муниципальное образование)
1. Фамилия ________________________________________________________________
имя, отчество __________________________________________________________
2. Место работы ___________________________________________________________
(полное наименование учреждения,
адрес, телефон, факс, электронная почта)
3. Занимаемая должность ___________________________________________________
4. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
5. Образование ____________________________________________________________
(наименование учебного заведения, дата окончания, специальность)
6. Стаж работы в сфере культуры ___________________________________________
7. Стаж работы в данном учреждении (коллективе) ___________________________
8. Почетные звания, награды, ученая степень _______________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием даты присуждения)
9. Творческая характеристика (прилагается)
10. Кандидатура _____________________________________________ рекомендована
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________