О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ В 2013 - 2014 ГОДАХ ЕДИНОВРЕМЕННЫХ КОМПЕНСАЦИОННЫХ ВЫПЛАТ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ, РАБОТАЮЩИХ В СЕЛЬСКИХ НАСЕЛЕННЫХ ПУНКТАХ ЛИБО РАБОЧИХ ПОСЕЛКАХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НА ТЕРРИТОРИИ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ (с изменениями на: 23.04.2014)

Приложение N 1
     к Положению об условиях и порядке
     предоставления в 2013 - 2014 годах и
     возврата единовременных компенсационных
     выплат отдельным категориям
     медицинских работников, работающих
     в сельских населенных пунктах
     либо рабочих поселках, расположенных
     на территории Свердловской области

 (в редакции Постановления Правительства
 Свердловской области от 23.04.2014 N 325-ПП)

 В Министерство здравоохранения
     Свердловской области
     от работника
     _____________________________
     (наименование учреждения)
     _____________________________
     _____________________________
     _____________________________
     (Ф.И.О. работника)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с частью 12.2 статьи 51 Федерального закона от 29 ноября

     2010 года  N 326-ФЗ  "Об обязательном медицинском страховании  в Российской

     Федерации" прошу предоставить единовременную компенсационную выплату.

С условиями и порядком  предоставления  единовременной  компенсационной

выплаты ознакомлен(а) и согласен.

Реквизиты расчетного счета для перечисления выплаты:

___________________________________________________________________________

______________________                      _______________________________

дата                                                                подпись

 Форма