ПОДПИСНОЙ ЛИСТ в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения
голосования по отзыву _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование должности, фамилия, имя, отчество Губернатора Ямало-Ненецкого
автономного округа) <1>
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства <2> | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 |
Подписной лист удостоверяю:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства <2>, серия и
номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
___________________________________________________________________________
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по
отзыву Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа, дата его выдачи и
наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)
Специальный счет фонда голосования по отзыву Губернатора
Ямало-Ненецкого автономного округа N __
--------------------------------
<1> Текст подстрочников, а также сноски в изготовленном подписном листе
могут не воспроизводиться.