Примерная форма
АКТ
обследования жилого помещения
Дата обследования ____ ________________ 20____ г.
Фамилия, имя, отчество, должности лиц, проводивших обследование,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в присутствии _________________________________________________________
(проживающий, находящийся в данном жилом помещении
в момент проведения обследования)
проведено обследование санитарно-технического состояния жилого помещения,
расположенного по адресу: _________________________________________________
адрес полностью: город, поселок, село, деревня,
микрорайон, улица, дом, квартира и пр.)
нанимателем или членом семьи нанимателей по договору социального найма либо
собственником которого является несовершеннолетний гражданин ______________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
находящийся в учреждении для детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, __________________________________________________ или
(название учреждения полностью)
проживающий с опекуном (попечителем, приемным родителем) __________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
по адресу: _______________________________________________________________.
(адрес полностью)
На момент обследования установлено:
Нанимателем жилого помещения является _________________________________
(Ф.И.О. полностью)