9.1. Министерство здравоохранения Свердловской области:
Юридический адрес: ___________________________________________
Банковские реквизиты: _________________________________________
Министр здравоохраненияСвердловской области __________________
М.П.
9.2. Образовательная организация:
Юридический адрес: ___________________________________________
Банковские реквизиты: _________________________________________
Руководитель
Образовательной организации _________________
М.П.
9.3. Учреждение здравоохранения:
Юридический адрес: ___________________________________________
Банковские реквизиты: _________________________________________
Руководитель (главный врач)
Учреждения здравоохранения _________________
М.П.
9.4. Законный представитель ______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Паспорт _________________________ выдан "___" _____________ 20__ г.
____________________________________________________________________
Место регистрации ___________________________________________________
Место фактического проживания _______________________________________
______________________
(место подписи)
Студент ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Паспорт _________________________ выдан "___" _____________ 20__ г.