ТИПОВАЯ ФОРМА
В уполномоченную организацию Владимирской области ОАО "Универсальная электронная карта Владимирской области"
Пользователь УЭК:_________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, подтверждающий личность пользователя УЭК:________________________________________________
серия______ N ______ кем и когда выдан______________________________________________________________
адрес регистрации__________________________________________________________________________________
адрес проживания__________________________________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) при наличии: __________________________________
Номер УЭК при наличии:_____________________________________________________________________________
Заявление об отказе от использования универсальной электронной карты
Я,________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
заполняется в случае подачи заявления представителем пользователя УЭК:
Документ, подтверждающий личность заявителя:________________________________________________________
серия______ N ______ кем и когда выдан_______________________________________________________________
адрес регистрации___________________________________________________________________________________
адрес проживания___________________________________________________________________________________
реализуя право, данное мне Федеральным законом Российской Федерации от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", отказываюсь от получения универсальной электронной карты. В связи с вышеизложенным прошу:
-аннулировать универсальную электронную карту;
-не включать мои персональные данные в план эмиссии универсальных электронных карт, а также иные системы по оформлению и использованию УЭК;
-уведомить меня о завершении процедуры аннулирования УЭК по электронной почте ________________________
_____________________или почтовым отправлением на адрес_____________________________________________
Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты, обрабатываются с целью недопущения выпуска мне универсальной электронной карты.
Персональные данные обрабатываются посредством следующих действий: сбор; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление, изменение); использование; передача информации для обеспечения выпуска, выдачи и обслуживания универсальной электронной карты и электронных приложений; обезличивание; блокирование; уничтожение.
С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31 (1 ч.), ст. 3451) и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для УОС и представленного по месту оформления универсальной электронной карты.
Достоверность указанных сведений подтверждаю.