Заявление о выдаче универсальной электронной карты
В уполномоченную организацию Владимирской области | место для фотографии * | ||
1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) | |||
__________________________________________________________ | |||
2. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________ | |||
3. Пол ___________________________________________________________________________
4. Место рождения ________________________________________________________________
(страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
5. Адрес места жительства (регистрации)______________________________________________
(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
_________________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
6. Адрес фактического пребывания___________________________________________________
(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
_________________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
7. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства)
_________________________________________________________________________________
8. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________________
серия_______N _________выдан "_______"______________ _______года
_________________________________________________________________________________
(кем выдан)
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
_________________________________________________________________________________
10.Выбранный банк (из числа банков, заключивших договор с федеральной уполномоченной организацией (ФУО))_______________________________________________________________
11. Код отделения выбранного банка (из числа банков, заключивших договор с ФУО)
_________________________________________________________________________________
12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии)
13. Адрес электронной почты заявителя (при наличии)__________________________________
14. Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) N (при наличии)