Отрывной талон к заявлению о выдаче универсальной электронной карты
N _______________
ФИО _____________________________________________________________________________,
(гражданина, подавшего заявление о выдаче универсальной электронной карты)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________________
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________________,
Дата приема заявления ________________
УЭК будет выдана в пункте выдачи карт по адресу: ____________________________________