(в ред. Постановления Правительства Свердловской области
от 28.03.2024 N 196-ПП)
Форма
В ____________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
______________________________________________
муниципального образования, расположенного
на территории Свердловской области)
от ___________________________________________
(фамилия, имя,
______________________________________________
отчество заявителя)
Полный адрес места жительства: _______________
______________________________________________
Контактный телефон: __________________________
Паспорт: серия ____________ N ________________
Выдан ________________________________________
(дата выдачи)
Кем выдан ____________________________________
______________________________________________
Дата рождения ________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета
(СНИЛС) ______________________________________
______________________________________________
(вид, данные документа)
ЗАЯВЛЕНИЕ о наступлении обстоятельств, влекущих перерасчет либо прекращение выплаты компенсации расходов на оплату коммунальных услуг многодетным семьям
Прошу пересчитать размер, прекратить выплату (нужное подчеркнуть)
компенсации расходов на оплату коммунальных услуг многодетным семьям в
связи с ___________________________________________________________________
(указать причину перерасчета размера либо
прекращения выплаты компенсации расходов)
по адресу: _______________________________________________________________.
Являюсь одним из законных представителей трех и более детей в возрасте
до восемнадцати лет, в том числе детей, принятых в семью на воспитание.
Организацией (организациями), осуществляющей (осуществляющими)
начисление мне платежей за коммунальные услуги, является (являются)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование организации (организаций), адрес (адреса))
К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
Номер строки | Наименование документа |
" | " | 20 | года | ||||
(подпись заявителя) | |||||||
Заявление принял:
Регистрационный номер заявления | Дата приема заявления | Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста |