ПОДПИСНОЙ ЛИСТ в поддержку инициативы проведения голосования по отзыву
__________________________________________________________________________
(наименование должности отзываемого лица)
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество отзываемого лица)
Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе | Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы проведения голосования по отзыву __________________________________ (наименование должности отзываемого лица) |
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения голосования по
отзыву
__________________________________________________________________________
(наименование должности, фамилия, имя, отчество отзываемого лица)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства <1> | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 |
Подписной лист удостоверяю:
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и
номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Специальный счет фонда голосования по отзыву _____________________________
__________________________________________________________________________
(наименование должности отзываемого лица)
N ________________________________________________________________________
________________