Об утверждении Порядка реализации мероприятия по созданию условий доступности для инвалидов в жилых помещениях с помощью специальных устройств, приспособлений, технических средств реабилитации, оборудованию элементами доступности входных групп в жилых домах, в которых проживают инвалиды-колясочники (с изменениями на 21 февраля 2013 года) (утратило силу с 10.01.2015 на основании постановления Правительства Свердловской области от 25.12.2014 N 1204-ПП)

Приложение
к Порядку реализации мероприятия по
созданию условий доступности для
инвалидов в жилых помещениях с
помощью специальных устройств,
приспособлений, технических средств
реабилитации, оборудованию элементами
доступности входных групп в жилых домах,
в которых проживают инвалиды-колясочники
(в редакции, введенной в
 действие с 11 марта 2013 года
 постановлением Правительства
 Свердловской области
 от 21 февраля 2013 года N 198-ПП, -
 см. предыдущую редакцию)


Форма

Начальнику ____________________________________________

(наименование территориального отраслевого исполнительного органа

государственной власти Свердловской области - Управления

социальной политики Министерства социальной политики

Свердловской области)

ЗАЯВЛЕНИЕ

(с изменениями на 21 февраля 2013 года)

Я, _______________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение

личности гражданина Российской Федерации

________________________________

(серия, номер, кем, когда выдан)     

____________________________________________________________________

дата рождения

____________________________________________________________________

(число, месяц, год рождения)

адрес регистрации

____________________________________________________________________

(район, город, населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры)

адрес проживания ____________________________________________________

(район, город, населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры)

прошу выдать мне техническое средство _________________________________

(наименование технического средства,     

____________________________________________________________________

описание)

Подпись инвалида либо лица,

представляющего его интересы ________________________________________