Форма
Приложение N 4
к Порядку предоставления
компенсаций расходов
на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг
отдельным категориям граждан,
оказание мер социальной
поддержки которым относится
к ведению Российской Федерации
(в ред. Постановлений Правительства Свердловской области
от 12.10.2017 N 733-ПП, от 28.03.2024 N 196-ПП)
В ___________________________________________
(наименование органа местного самоуправления)
_____________________________________________
от __________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_____________________________________________
Полный адрес места жительства:
_____________________________________________
_____________________________________________
Телефон _____________________________________
Паспорт: серия __________ N _________________
Выдан _______________________________________
(дата выдачи)
Кем выдан ___________________________________
Дата рождения _______________________________
Страховой номер индивидуального
лицевого счета (СНИЛС) ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАСТУПЛЕНИИ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, ВЛЕКУЩИХ ПЕРЕРАСЧЕТ ЛИБО ПРЕКРАЩЕНИЕ ВЫПЛАТЫ КОМПЕНСАЦИЙ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ И КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ
Прошу пересчитать размер, прекратить выплату (нужное подчеркнуть)
компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в
связи с ___________________________________________________________________
(указать причину перерасчета размера
либо прекращения выплаты компенсации расходов)
___________________________________________________________________________
по адресу: _______________________________________________________________.
Являюсь __________________________________________________________________.
(указать льготную категорию)
Организацией, начисляющей мне платежи за жилое помещение и
коммунальные услуги, является _____________________________________________
_________________________________________________________________________.
(наименование организации, адрес)
Компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг я
получаю через (отметить в первом столбце):
Кредитную организацию N | |||||
(номер филиала кредитной организации) | |||||
На счет N | |||||
(номер счета в кредитной организации) | |||||
Почтовое отделение по адресу регистрации: | |||||
(номер почтового отделения) | |||||
К заявлению прилагаю следующие документы:
N п/п | Наименование документов |
1. | |
2. | |
3. | |
4. | |
5. |
"__" __________ ____ г. ___________________
(дата) (подпись заявителя)