____________________________________________________________
(наименование должности руководителя уполномоченного органа)
______________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя уполномоченного органа)
______________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
______________________________________________________
(данные документа, удостоверяющего личность заявителя:
серия, номер, кем и когда выдан)
______________________________________________________
адрес регистрации (места проживания)
______________________________________________________
(адрес фактического проживания)
______________________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении факта невозможности проживания
в ранее занимаемом жилом помещении
Прошу установить факт невозможности проживания ________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка-сироты и ребенка, оставшегося без попечения родителей,
лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,
иного лица, дата рождения и данные документа, удостоверяющего личность
ребенка-сироты и ребенка, оставшегося без попечения родителей)
в ранее занимаемом жилом помещении, расположенном по адресу:
__________________________________________________________________________,
(адрес жилого помещения, нанимателем или членом семьи нанимателя
по договору социального найма либо собственником которого является
ребенок-сирота и ребенок, оставшийся без попечения родителей, лицо из числа