ПОДПИСНОЙ ЛИСТ В ПОДДЕРЖКУ ВЫДВИЖЕНИЯ ИНИЦИАТИВЫ ПРОВЕДЕНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ ПО ОТЗЫВУ ГУБЕРНАТОРА КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ
Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по отзыву губернатора Костромской области | Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы голосования по отзыву губернатора Костромской области |
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения
голосования по отзыву
___________________________________________________________________________
(наименование должности, фамилия, имя, отчество высшего должностного лица
Костромской области)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства<1> | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 |
Подписной лист удостоверяю:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства<1>, серия и
номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Специальный счет фонда голосования по отзыву губернатора Костромской
области N _________________________________________________________________
________________
<1> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в абзаце третьем части 2 статьи 3 настоящего Закона реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.