ПОДПИСНОЙ ЛИСТ в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Челябинской области
Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по отзыву Губернатора Челябинской области | Дата окончания срока сбора подписей избирателей в поддержку инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Челябинской области |
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения
голосования по отзыву Губернатора Челябинской области _____________________
__________________________________________________________________________:
(фамилия, имя, отчество Губернатора Челябинской области)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
Подписной лист удостоверяю:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,
серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего
его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,
и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы: _____________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Специальный счет фонда голосования по отзыву Губернатора Челябинской
области N _________________________________________________________________