Форма Приложение N 3
к Порядку подачи и рассмотрения
заявления о распоряжении средствами
(частью средств) областного
материнского (семейного) капитала
___________________________________________________________________________
(наименование управления социальной политики)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об аннулировании ранее поданного заявления
о распоряжении средствами (частью средств)
областного материнского (семейного) капитала
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество
(при наличии))
1. Сертификат на областной материнский (семейный) капитал (его дубликат)
серия _____________________________ N _____________________________________
___________________________________________________________________________
2. Документ, удостоверяющий личность, _____________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
3. Адрес места жительства _________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания,
___________________________________________________________________________
фактического проживания)
4. Сведения о представителе _______________________________________________
(заполняется в случае подачи заявления представителем)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя отчество (при наличии))
___________________________________________________________________________