Форма Приложение N 1
к Порядку подачи и рассмотрения
заявления о распоряжении средствами
(частью средств) областного
материнского (семейного) капитала
(в ред. Постановлений Правительства Свердловской области
от 07.11.2017 N 818-ПП, от 05.10.2023 N 717-ПП)
___________________________________________________________________________
(наименование управления социальной политики)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о распоряжении средствами (частью средств)
областного материнского (семейного) капитала
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли),
имя, отчество (при наличии))
1. Сертификат на областной материнский (семейный) капитал (его дубликат)
серия ________________________________ N __________________________________
___________________________________________________________________________
2. Сведения о детях (по очередности рождения (усыновления)) *:
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Пол | Реквизиты свидетельства о рождении | Число, месяц, год рождения | Место рождения | Гражданство |
* - не заполняется в случае выдачи сертификата на областной материнский (семейный) капитал ребенку.
3. Статус _________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
4. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
6. Документ, удостоверяющий личность, _____________________________________
(наименование, номер и серия документа,