Подписной лист в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Новгородской области
Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по отзыву Губернатора Новгородской области | Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы голосования по отзыву Губернатора Новгородской области |
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения
голосования по отзыву Губернатора Новгородской области
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество Губернатора Новгородской области) <1>
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства <2> | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1. | ||||||
2. | ||||||
3. | ||||||
4. | ||||||
5. |
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
___________________________________________________________________________
адрес места жительства <2>, серия и номер паспорта или документа,
___________________________________________________________________________
заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования
___________________________________________________________________________
или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего
сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы: _____________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
Специальный счет фонда голосования по отзыву Губернатора Новгородской
области N ________________________.
--------------------------------
<1> Текст подстрочников, а также сноска в изготовленном подписном листе
могут не воспроизводиться.
<2> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в