(в редакции Областного закона Новгородской области от 03.02.2015 N 712-ОЗ)
В ___________________________________________
от __________________________________________
дата рождения ______________________________,
проживающей(его) по адресу (указывается место
жительства в соответствии с регистрацией):
ул., д., корп., кв. _________________________
населенный пункт, район, индекс _____________
_____________________________________________
паспортные данные ___________________________
контактный телефон __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении единовременной денежной выплаты в связи с награждением медалью ордена "Родительская слава" или орденом "Родительская слава"
Прошу назначить мне единовременную денежную выплату в размере
________________ рублей в связи с награждением нашей семьи (меня) медалью
ордена (орденом) "Родительская слава" (ненужное зачеркнуть).
Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю. С основаниями для
отказа в единовременной денежной выплаты ознакомлен(а).
Выплату прошу производить через кредитное учреждение.
Реквизиты для выплаты ________________________________________________.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных.
Подпись заявителя ___________________ Дата "____" ____________ 20___ г.
ФИО, подпись специалиста, принявшего заявление ____________________________
Дата принятия заявления "____" ____________________ 20____ г.
МП
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
РАСПИСКА В ПОЛУЧЕНИИ ЗАЯВЛЕНИЯ И ДОКУМЕНТОВ
Заявление _________________________________________________________________
(ФИО лица, представившего заявление)
о назначении единовременной денежной выплаты в связи с награждением медалью
ордена "Родительская слава" или орденом "Родительская слава"
принято ___________________________________________________________________
(дата принятия заявления, наименование органа, принявшего заявление)