ПОДПИСНОЙ ЛИСТ в поддержку инициативы проведения голосования по отзыву Главы Республики Мордовия
Номер и дата регистрационного Дата окончания срока сбора
свидетельства, выданного подписей в поддержку
инициативной группе по отзыву инициативы голосования по отзыву
Главы Республики Мордовия <1> Главы Республики Мордовия
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения голосования по
отзыву Главы Республики Мордовия
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество Главы Республики Мордовия)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства <2> | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
Подписной лист удостоверяю:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства <2>,
серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с
указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,
подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
Специальный счет фонда голосования по отзыву Главы Республики Мордовия
N __________________________________________
________________
<1> Текст подстрочников, а также сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
<2> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.