(в редакции постановления администрации Ненецкого автономного округа от 02.05.2017 N 143-п)
Директору ГКУ НАО "ОСЗН"
_____________________________________
(инициалы и фамилия)
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
домашний адрес ______________________
_____________________________________
телефон _____________________________
Заявление о предоставлении единовременной компенсационной выплаты
В соответствии со статьей 4 закона Ненецкого автономного округа
от 03.10.2012 N 63-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки
инвалидов в Ненецком автономном округе" прошу предоставить мне
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
единовременную компенсационную выплату.
Единовременную компенсационную выплату прошу
___________________________________________________________________________
(перечислить на банковский счет в кредитной организации
___________________________________________________________________________
(указать номер счета и наименование кредитной организации)
___________________________________________________________________________
или осуществить доставку почтовым переводом через организацию федеральной
___________________________________________________________________________
почтовой связи (указать номер почтового отделения и его адрес))
К заявлению прилагаю:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" ____________ 20___ г. ____________________________
(подпись гражданина)
Примечание.
Выражаю свое согласие (далее - согласие) на обработку своих
персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,
использование, распространение (передачу определенному кругу лиц),