Руководителю
______________________________
(наименование управления
______________________________
социальной политики)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата сертификата
на областной материнский (семейный) капитал
1. Владелец сертификата ___________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(фамилия (фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии))
2. Документ, удостоверяющий личность владельца сертификата: _______________
__________________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________.
3. Сведения о законном представителе: _____________________________________
(заполняется в случае подачи заявления
законным представителем ребенка)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
__________________________________________________________________________.
(почтовый адрес места жительства, пребывания,
фактического проживания, контактный телефон)
4. Дата рождения законного представителя _________________________________.
(число, месяц, год)
5. Место рождения законного представителя: ________________________________
__________________________________________________________________________.
(республика, край, область, населенный пункт)
6. Документ, удостоверяющий личность представителя: _______________________