Действующий

О мерах по реализации статьи 4 Закона Свердловской области от 20 октября 2011 года N 86-ОЗ "Об областном материнском (семейном) капитале" (с изменениями на 5 октября 2023 года)



Приложение N 3
к Порядку
подачи и рассмотрения заявления
о выдаче сертификата на областной
материнский (семейный) капитал,
выдачи сертификата на областной
материнский (семейный) капитал
     (и его дубликата) и передачи
сертификата на областной материнский
     (семейный) капитал ребенку
по достижении совершеннолетия
или приобретении им (ими)
дееспособности в полном объеме
до достижения совершеннолетия
законными представителями

Форма


                                             Руководителю

                                             ______________________________

                                                 (наименование управления

                                             ______________________________

                                                   социальной политики)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о внесении изменений в сертификат

                на областной материнский (семейный) капитал


1. Владелец сертификата ___________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(фамилия (фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии))

2. Документ, удостоверяющий личность владельца сертификата: _______________

__________________________________________________________________________.

        (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

__________________________________________________________________________.

3. Сведения о законном представителе: _____________________________________

                                     (заполняется в случае подачи заявления

                                        законным представителем ребенка)

__________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

__________________________________________________________________________.

               (почтовый адрес места жительства, пребывания,

               фактического проживания, контактный телефон)


4. Дата рождения законного представителя _________________________________.

                                               (число, месяц, год)

5. Место рождения законного представителя: ________________________________

__________________________________________________________________________.

               (республика, край, область, населенный пункт)

6. Документ, удостоверяющий личность представителя: _______________________