Руководителю
______________________________
(наименование управления
______________________________
социальной политики)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче сертификата
на областной материнский (семейный) капитал
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),
имя, отчество (при наличии))
1. Лицо, претендующее на предоставление областного материнского (семейного)
капитала, ________________________________________________________________.
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Пол ___________________________________________________________________.
(женский, мужской - указать нужное)
3. Дата рождения: ________________________________________________________.
(число, месяц, год)
4. Место рождения: _______________________________________________________.
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность: _____________________________________
(наименование, серия и номер
__________________________________________________________________________.
документа, кем и когда выдан)
6. Принадлежность к гражданству: __________________________________________
(гражданка (гражданин) Российской Федерации,
__________________________________________________________________________.
иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)
7. Адрес места жительства: _______________________________________________