Действующий

О мерах по реализации статьи 4 Закона Свердловской области от 20 октября 2011 года N 86-ОЗ "Об областном материнском (семейном) капитале" (с изменениями на 5 октября 2023 года)



Приложение N 1
к Порядку
подачи и рассмотрения заявления
о выдаче сертификата на областной
материнский (семейный) капитал,
выдачи сертификата на областной
материнский (семейный) капитал
     (и его дубликата) и передачи
сертификата на областной материнский
     (семейный) капитал ребенку
по достижении совершеннолетия
или приобретении им (ими)
дееспособности в полном объеме
до достижения совершеннолетия
законными представителями

(в ред. Постановления Правительства
Свердловской области
от 05.10.2023 N 717-ПП)


Форма


                                             Руководителю

                                             ______________________________

                                                 (наименование управления

                                             ______________________________

                                                    социальной политики)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                           о выдаче сертификата

                на областной материнский (семейный) капитал


___________________________________________________________________________

         (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),

                       имя, отчество (при наличии))

1. Лицо, претендующее на предоставление областного материнского (семейного)

капитала, ________________________________________________________________.

                  (мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Пол ___________________________________________________________________.

                       (женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения: ________________________________________________________.

                                      (число, месяц, год)

4. Место рождения: _______________________________________________________.

                        (республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность: _____________________________________

                                        (наименование, серия и номер

__________________________________________________________________________.

                       документа, кем и когда выдан)

6. Принадлежность к гражданству: __________________________________________

                               (гражданка (гражданин) Российской Федерации,

__________________________________________________________________________.

       иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)

7. Адрес места жительства: _______________________________________________