(в ред. Постановления Правительства Сахалинской области от 30.12.2020 N 660)
ГКУ "Центр социальной поддержки
Сахалинской области"
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) заявителя)
____________________________________________
проживающего(ей) по адресу:
____________________________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий
личность):
серия ____________ номер ___________________
кем выдан __________________________________
дата выдачи ________________________________
гражданство ________________________________
номер страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования ____________________
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) представителя)
____________________________________________
проживающего(ей) по адресу: ________________
____________________________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий
личность):
____________________________________________
серия ____________ номер ___________________
кем выдан __________________________________
дата выдачи ________________________________