┌══════════════════════════════════════════════════════‰
│Служба по контролю и надзору в сфере охраны окружающей│
│ среды, объектов животного мира и лесных отношений │
│ Ханты-Мансийского автономного округа - Югры │
│ Местность, приравненная к районам Крайнего Севера │
└══════════════════════════════════════════════════════…
┌════════════════════════════════════‰
│Служба по контролю и надзору в сфере│
│ охраны окружающей среды, объектов │
│ животного мира и лесных отношений │
│ Ханты-Мансийского │
│ автономного округа - Югры │
│ "___" _____________ 20___ год │
│ ул. ____________, дом ___ │
│ г. Ханты-Мансийск, │
│ Ханты-Мансийский │
│ автономный округ - Югра │
│ (Тюменская область) │
│ N _________ │
└════════════════════════════════════…