"____" _____________ 20___ года
(дата голосования)
Я, __________________________________________________________________, _______,
(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)
_____________________________________________________________________________,
(статус лица: депутат представительного органа муниципального образования с указанием наименования представительного органа, глава муниципального образования с указанием наименования должности, с указанием наименования муниципального района, городского округа, городского или сельского поселения Республики Северная Осетия - Алания, где осуществляют свои полномочия депутат представительного органа муниципального образования или избранный на муниципальных выборах глава муниципального образования)
поддерживаю выдвижение избирательным объединением
____________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
кандидата на должность Главы Республики Северная Осетия - Алания, гражданина Российской Федерации
_____________________________________________________________________,________,
(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)
работающего __________________________________________________________________________________
(место работы, занимаемая должность или род занятий)
проживающего: Республика Северная Осетия - Алания
_____________________________________________________________________________.
(наименование района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства кандидата)
Фамилия, имя, отчество | Подпись | Дата | Время |
Удостоверительная надпись нотариуса о засвидетельствовании подлинности подписи
Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в листе поддержки кандидата, неснятой и непогашенной судимости, в листе поддержки кандидата после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в листе поддержки кандидата, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 9 статьи 25 Закона Республики Северная Осетия - Алания "О выборах Главы Республики Северная Осетия - Алания" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в листе поддержки кандидата после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.