Приложение 4
к Закону Республики Северная Осетия - Алания "О выборах Главы
Республики Северная Осетия - Алания"
Форма
открепительного удостоверения
| |
Выборы Главы Республики Северная Осетия-Алания
Открепительное удостоверение N _________
(фамилия, имя, отчество)
,
(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)
включенный (-ая) в список избирателей на избирательном участке N _____________
,
(адрес участковой избирательной комиссии)1
образованном на территории Республики Северная Осетия-Алания ________________________________________________________ ,
(наименование муниципального образования)2
Получил (а) настоящее открепительное удостоверение и имеет право принять участие в голосовании на избирательном участке, на котором он (она) будет находиться в день голосования.
(председатель, заместитель председателя, член избирательной комиссии)
___________________________________________________________
(наименование избирательной комиссии)
________________ ______________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П. "________" _______________________ г.
(дата выдачи открепительного
удостоверения)
Отрывной талон изымается у избирателя по предъявлении
открепительного удостоверения в день голосования на общих
выборах. Открепительное удостоверение изымается у избирателя при проведении повторного голосования. | Выборы Главы Республики Северная Осетия-Алания
(дата голосования на общих выборах)
Отрывной талон открепительного удостоверения N _____
(фамилия, имя, отчество)
,
(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)
включенный (-ая) в список избирателей на избирательном участке N _____________
,
(адрес участковой избирательной комиссии)1
образованном на территории Республики Северная Осетия-Алания _ _______________________________________________________ ,
(наименование муниципального образования)2
Получил (а) настоящее открепительное удостоверение и имеет право принять участие в голосовании на избирательном участке, на котором он (она) будет находиться в день голосования.
(председатель, заместитель председателя, член избирательной комиссии)
___________________________________________________________
(наименование избирательной комиссии)
________________ ______________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П. "________" _______________________ г.
(дата выдачи открепительного
удостоверения) |
1 Указываются наименование улицы, номер дома и наименование населенного пункта.
2 В случае, если избирательный участок находится на территории поселения, также указывается наименование муниципального района.